I. Phần hành chính

Họ tên bệnh nhân: Hoàng Tuấn P

Ngày sinh: 23/05/1970

Giới tính: Nam

Tuổi: 48 tuổi

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: Yên Phong – Bắc Ninh

Ngày nhập viện : 23/04/2018

Ngày lập bệnh án : 23/05/2018

Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối

II. Phần bệnh sử

Lý do nhập viện

Đau dữ dội khớp gối, đau cứng khớp, hạn chế khả năng di chuyển.

Quá trình bệnh lý

Cách đây khoảng 3 tháng bệnh nhân bắt đầu có những dấu hiệu sưng đau khớp gối, sưng, nóng, không đỏ. Đặc biệt thường xuyên bị cứng khớp gối vào lúc gần sáng >2h.

Bệnh nhân đến bệnh viện huyện khám và được chẩn đoán là bị thoái hóa khớp gối. Do không điều trị liên tục và phương pháp điều trị không rõ ràng nên bệnh đã trở nên nặng.

Sức khỏe hiện tại

Không sốt, bị đau và đi lại khó khăn.

Tiền sử bệnh

Bản thân: Không có

Gia đình: Không có

Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối

III. Khám bệnh

Khám toàn thân

Bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo

Thể trạng: Trung bình

Da và thể trạng: Xanh xao, khô

Gan bàn tay: hồng

Phù: Không có dấu hiệu phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp: Không to

Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 130/70 mmHg. Nhịp thở: 18 lần/phút

Chiều cao 165cm, Cân nặng: 63kg

Khám cơ quan

1. Cơ xương khớp

Nhiệt độ cơ thể: 37⁰C

Niêm mạc, da, mạch máu: Hồng

Vận động, đi lại khó khăn

Ngón tay dùi trống: không

Phù, loạn sắc tố: không

Raynaud: không

Cứng khớp buổi sáng >1 giờ

Nắm tay, ngồi xổm hạn chế

HA: 130/80

Không có dấu hiệu teo cơ

Móng tay không mất khía, lông mọc bình thường

Sờ vào các khớp có cảm giác đau

Háng gấp – duỗi (125 – 10) (135 – 10)

Khép – dạng (30 – 35) (25 – 45)

Xoay trong – xoay ngoài (50 – 50) (50 – 50)

Gối gấp – duỗi (135 – 0) (135 – 0)

Cổ chân gấp mu – gấp lòng (25 – 40) (25 – 40)

2. Cơ quan tuần hoàn

Mỏm tim: Đập ở liên sườn 4-5, đường giữa đòn trái

Nhịp tim: Tăng nhẹ, tần số 90ck/ phút

T₁, T₂: Rõ

3. Cơ quan hô hấp

Lồng ngực: Cân đối

Tần số thở: 17-20 lần/phút

Rì rào phế nang: không có

Phổi không Rales

4. Cơ quan tiêu hóa

Gan và lách: Không sờ thấy

Bụng: Mềm, không chướng

Tuần hoàn bàng hệ (-)

5. Thận – tiết niệu – sinh dục

Hố thận: Không sưng

Bệnh nhân tiểu tự chủ, nước tiểu trong

Không có tình trạng tiểu buốt, tiểu rát

Hai thận không sờ thấy

Chưa phát hiện bệnh lý tại các cơ quan khác

6. Hệ thần kinh

Bệnh nhân nhận thức tốt, nói rõ, nghe rõ.

Khám 12 đôi sọ thần kinh: sọ não không có bất kỳ bất thường nào.

Khám cảm giác: Tất cả các chi đều có cảm giác bình thường.

Phản xạ và vận động các cơ bình thường.

Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 18cm.

Chỉ số Schober: 13/10.

Nghiệm pháp đứng bằng mũi chân, gót chân (-).

Nghiệm pháp Lasegue (-) 2 bên.

Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối

IV. Khám xét nghiệm

Yêu cầu xét nghiệm RBC HGB HCT MVC MCH MCHC RDW-CV NRBC PLT MPV WBC NEUT% EO% BASO% MONO% LYM% NEUT% EO# BASO# MONO# LYM# Máu lắng 1h Máu lắng 2h

Kết quả 4.11 129 0.4 96.6 31.4 325 14.7 # 218 9.1 8.69 81.4 0.9 0.3 6.1 11.3 7.07 0.08 0.03 0.53 0.98 53 87

Trị số trung bình 4.0-5.2 120-160 0.36-0.46 80-100 26-34 315-363 10-15 0.00 150-400 5-20 4-10 45-75 0-8 0-1 0-8 25-45 1.8-7.5 0-0.8 0-0.1 0-0.8 1-4.5 0-10 0-20

Đơn vị T/L g/L L/L Fl Pg g/L % G/L G/L fL G/L % % % % % G/L G/L G/L G/L G/L Mm Mm

Máy xét nghiệm 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 11 11

STT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Hidden Content 12 13 14 15

Yêu cầu xét nghiệm Glucose Creatinin Calci Calci ion hóa Protein toàn phần Albumin ASAT(GOT) ALAT(GPT) CRP.hs Cholesterol toàn phần Triglyceride HDL-C LDL-C RF 22 Natri

Kết quả xét nghiệm 6.6 64 2.27 1.22 65.9 34.1 16 28 6.17 3.96 0.96 1.69 1.83 38.3 133

Đơn vị Mmol/l Mmol/L Mmol/L Mmol/L g/L g/L U/L U/L Mg/dL Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L IU/mL Mmol/L

Khoảng tham chiếu 3.9-6.4 45-84 2.15-2.55 1.17-1.29 66-87 34-48 <31 <31 <0.5 <5.2 <2.26 >=1.68 <=34 <14 133-147

Máy xét nghiệm 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22

Nhận xét:

Từ kết quả xét nghiệm trên cho thấy:

-NEUT%, LYM% tăng => Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và lympho tăng => có biểu hiện của viêm

– Tốc độ máu lắng tăng => Thay đổi thành phần protein

– CRP.hs tăng => có thể có viêm hay nhiễm khuẩn

– RF tăng => tăng yếu tố viêm khớp => có thể nghĩ đến các bệnh về khớp

Kết luận: Bệnh nhân có dấu hiệu thoái hóa khớp đầu gối.

Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối

V. Tóm tắt bệnh án

Nam, 48 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện được 12 ngày với lý do đau dữ dội khớp gối, đau cứng khớp, hạn chế khả năng di chuyển.

Bệnh diễn biến với các triệu chứng và biến chứng sau:

• Sưng đau khớp gối > 6 tuần
• Sưng đối xứng 2 bên > 6 tuần
• Cứng khớp buổi sáng >2h

Chẩn đoán: Thoái hóa khớp gối

An Cốt Nam: Giải pháp toàn diện cho người bệnh thoái hóa khớp gối

Với những thông tin được đề cập trong bệnh án thoái hóa khớp gối, người thầy thuốc sẽ có những chỉ định điều trị phù hợp nhất. Hiện nay, xu hướng chữa thoái hóa khớp gối theo hướng bảo tồn không xâm lấn bằng phẫu thuật được nhiều bác sĩ xương khớp đánh giá cao. Đây là phương pháp tận dụng thế mạnh của nhiều liệu pháp vào trong điều trị để cho kết quả bền vững nhất.

Tiên phong trong xu hướng này là bài thuốc và phác đồ An Cốt Nam được phát triển bởi Nhà thuốc Tâm Minh Đường (Thương hiệu an toàn vì sức khỏe cộng đồng năm 2018).

An Cốt Nam là phác đồ “Kiềng 3 chân” gồm thuốc uống, cao dán, vật lý trị liệu và bài tập chuyên sâu hỗ trợ. Mỗi một liệu pháp đảm nhận một vai trò trong điều trị:

• Thuốc uống: Giữ vai trò chủ chốt, quyết định đến 75% hiệu quả điều trị cuối cùng. Thuốc uống giữ vai trò tiêu viêm, giảm đau, đào thải độc tố trong khớp gối đồng thời cung cấp dưỡng chất để nuôi sụn khớp, kích thích cơ thể sản sinh dịch khớp gối.
• Cao dán: Có chức năng giảm đau nhanh chóng tại khớp gối bằng cách cố định điểm đau, tăng cường dược chất thẩm thấu qua da. Thông thường, sau khi dán trên da khoảng 30 phút – 2 giờ là cơn đau nhức tại khớp gối đã được giải quyết, giúp người bệnh vận động linh hoạt hơn.
• Vật lý trị liệu và bài tập chuyên sâu: Là hai liệu pháp giúp giảm đau, tăng cường lưu thông máu đến xương, khớp gối, hỗ trợ đắc lực cho thuốc uống trong điều trị.

Với thành phần từ 100% thảo mộc tự nhiên được thu hái tại Viện Dược liệu (Bộ Y tế), cùng lộ trình điều trị bài bản, An Cốt Nam đã đồng hành cùng hàng ngàn người bệnh xương khớp nói chung, người có bệnh án thoái hóa khớp gối nói riêng chiến thắng bệnh tật.

Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối

Nếu bạn còn bất cứ thắc mắc nào cần tư vấn, giải đáp, đừng ngần ngại click vào ô “chat với bác sĩ” để được hỗ trợ nhanh nhất!

Xem thêm những nhận xét của bác sĩ Hoàng Khánh Toàn về An Cốt Nam trong video sau:

Đáp ứng yêu cầu của độc giả, chúng tôi xin cung cấp địa chỉ nhà thuốc:

 

 

✅Xem thêm: Thoái hóa khớp gối có nên đi bộ không, có nên tập Yoga không?